Transport assis professionnalisé

Réserver un transport conventionné

Renseignez votre demande en quatre étapes. Vous pouvez joindre votre prescription médicale dès maintenant : cela nous fait gagner du temps et nous évite de vous rappeler pour des informations manquantes.

Vos coordonnées

Renseignez les coordonnées de la personne transportée. Si vous remplissez ce formulaire pour un proche, indiquez son nom à lui et votre numéro de téléphone.

Nom du patient

Indiquez votre nom.

Prénom du patient

Indiquez votre prénom.

Téléphone à joindre

Le numéro sur lequel nous vous rappelons pour confirmer.

Numéro invalide.

E-mail — facultatif

Pour recevoir un récapitulatif écrit de votre demande.

Adresse invalide.

Nous restons joignables avant et pendant votre rendez-vous. Si votre consultation prend du retard, un simple appel suffit à décaler l'heure de retour.

Votre trajet

Où venons-nous vous chercher, et où devez-vous vous rendre ?

Où venons-nous vous chercher ?

Commencez à taper, les adresses vous sont proposées. Précisez l'étage ou le bâtiment dans la case « autre chose à savoir ».

Choisissez votre adresse de départ dans la liste proposée.

Où devez-vous vous rendre ?

Tapez le nom de l'hôpital ou de la ville : les établissements que nous desservons apparaissent en premier, avec leur adresse complète.

Choisissez votre destination dans la liste proposée.

Jour du transport

La date de votre rendez-vous médical.

Choisissez une date.

Heure de votre rendez-vous

L'heure de convocation à l'hôpital, pas l'heure de départ : nous calculons le temps de trajet.

Je ne connais pas encore l'heureNous vous rappellerons pour la fixer

De quel trajet avez-vous besoin ?

Précisez le type de trajet.

Distance de l'aller

Renseignée seule dès que vos deux adresses sont choisies.

Motif du transport

Pour quelle raison vous rendez-vous dans cet établissement ?

ConsultationRendez-vous avec un praticien Consultation et examensAvec examens complémentaires sur place HospitalisationEntrée ou sortie d'établissement

Votre mobilité

Avez-vous besoin d'aide pour monter et descendre du véhicule ?

Je me déplace seulAucune aide particulière nécessaire J'ai besoin d'aideCanne, déambulateur, fauteuil, accompagnement au bras

Y a-t-il autre chose à savoir ? — facultatif

Tout ce qui nous aide à préparer votre transport : accès au domicile, matériel, accompagnant.

Prescription médicale

Le document que votre médecin vous a remis pour justifier le transport. Il est différent de l'ordonnance de médicaments.

J'ai ma prescription médicale de transportDocument remis par votre médecin, distinct de l'ordonnance de soins

Vous n'avez pas encore de prescription ?
Appelez-nous avant de réserver : nous vous expliquons la démarche à suivre auprès de votre médecin.

06 35 43 89 53

Envoyez-nous une photo de votre prescription — facultatif, mais conseillé

Une photo prise avec votre téléphone suffit. Cela nous évite de vous rappeler pour des informations manquantes.

Photographiez ou déposez votre document

PDF, JPG ou PNG — 5 Mo maximum

Informations complémentaires

Ces deux informations figurent sur la carte Vitale du patient. Elles sont facultatives, mais elles accélèrent le traitement du dossier.

Numéro de sécurité sociale — facultatif

Les 15 chiffres qui figurent sur la carte Vitale du patient.

Date de naissance du patient — facultatif

Tapez simplement les chiffres, les barres s'ajoutent toutes seules.

Ces données ne servent qu'au traitement de votre transport et ne sont transmises à aucun tiers.

Récapitulatif

Relisez vos informations. Vous pouvez encore modifier chaque partie.

Coordonnées

Nom—

Téléphone—

E-mail—

Trajet

Départ—

Destination—

Date—

Heure—

Distance—

Médical

Motif—

Mobilité—

Prescription—

J'accepte que ces informations soient utilisées pour traiter ma demande de transport.

Merci de cocher cette case pour continuer.

Votre demande est bien reçue

Un accusé de réception vient de vous être envoyé si vous avez renseigné une adresse e-mail. Nous revenons vers vous rapidement pour confirmer votre transport.

Ce qu'il vous reste à préparer

Votre prescription médicale de transport, si vous ne l'avez pas jointe
Votre carte Vitale à jour
Le nom exact du service et l'heure de convocation
Pour un trajet de plus de 150 km : l'accord préalable de votre caisse

Un imprévu, un changement d'horaire ? Appelez-nous au 06 35 43 89 53